Rellena los datos que se piden a continuación y firma al final.

DOMICILIACIÓN BANCARIA

Nombre y Apellidos: ...................................................................................................................................................
Dirección completa: .....................................................................................................................................................
Nombre del banco o caja: ...........................................................................................................................................
Dirección de la oficina: ................................................................................................................................................
CP, ciudad y provincia: ...............................................................................................................................................
Código de cuenta de cliente (20 dígitos): ......................................................................................................................

Muy Srs. míos. Les ruego que en lo sucesivo, y hasta orden en contrario, atiendan los recibos que le sean presentados al cobro por OCASHA-Cristianos con el Sur por importe de ....................................€, en la cuenta arriba indicada con una periodicidad.......................................... mensual / trimestral / semestral / anual (indique la fórmula elegida).

Atentamente.

Firma y Fecha

Imprimir y enviar a: OCASHA / C. José Marañón, 3 / 28010 MADRID